Magnetic Resonance as a Method for Diagnosis for Traumatic Lesions by Brachial Plexus Avulsion / Ressonância magnética como método para diagnóstico das lesões traumáticas por avulsão do plexo braquial

Abstract Objective The incidence of traumatic brachial plexus injuries has been increasing considerably in Brazil, mainly due to the increase in the number of motorcycle accidents. The aim of the present study is to evaluate the sensitivity and specificity of magnetic resonance imaging (MRI) in the diagnosis of brachial plexus avulsion lesions, comparing it with the findings of physical and intraoperative examination. Methods A total of 16 patients with brachial plexus injury were prospectively evaluated and treated at the hand surgery outpatient clinic from our service. All patients underwent MRI of the brachial plexus, and the findings were inserted on a table, as well as the physical examination data, and part of the patients had the plexus evaluated intraoperatively. Results In the present study, the accuracy of MRI in the identification of root avulsion was 100%, with 100% sensitivity and specificity when comparing imaging with surgical findings. Conclusion Magnetic resonance imaging showed high sensitivity and specificity, confirmed by intraoperative findings, which allows considering this test as the gold standard in the diagnosis of avulsion in traumatic brachial plexus injuries.

Resumo Objetivo A incidência de lesões traumáticas do plexo braquial vem aumentando consideravelmente no Brasil, principalmente devido ao aumento do número de acidentes de motocicleta. O objetivo do presente estudo é avaliar a sensibilidade e a especificidade da ressonância magnética (RM) no diagnóstico das lesões por avulsão do plexo braquial, comparando com os achados do exame físico e do intraoperatório. Métodos Foram avaliados prospectivamente 16 pacientes com lesão do plexo braquial atendidos no ambulatório de cirurgia da mão de nosso serviço. Todos os pacientes foram submetidos ao exame de RM do plexo braquial e os achados foram inseridos em uma tabela, assim como os dados do exame físico, e parte dos pacientes teve o plexo avaliado intraoperatoriamente. Resultados No presente estudo, a acurácia da RM na identificação de avulsão de raízes foi de 100%, com 100% de sensibilidade e especificidade comparando-se achados da imagem e cirúrgicos. Conclusão A RM mostrou alta sensibilidade e especificidade, confirmadas por achados intraoperatórios, o que permite considerar este exame como padrão outro no diagnóstico de avulsão nas lesões traumáticas do plexo braquial.

Epidemiological study of traumatic brachial plexus injuries / Estudo epidemiológico das lesões traumáticas do plexo braquial

ABSTRACT Objective: To conduct an epidemiological study on brachial plexus injuries, through data collection of patients treated in the Hospital São Paulo, which is the referral center for high complexity in this region. Methods: We conducted a retrospective study with a review of the electronic medical records of the Hospital, from August 2008 to June 2013. Results: We estimated an 1.88/100,000 annual incidence, considering that the Hospital is the only referral center for brachial plexus injuries. The mean time between injury and the first visit to the reference hospital was 8.25 months. The mean time interval between injury and surgery was 11.25 months. The percentage of total injuries was 33%, while the upper and middle trunk injuries were 33% and 28%, respectively. Conclusion: We observed many aspects in common with those reported by other centers of excellence in Brazil such as: sex, age and mechanism of injury. However, some findings were different from most other epidemiological studies, namely: level of injury, time between the accident and the first appointment and the time between injury and surgery. Level of evidence IV, case series.

RESUMO Objetivo: Realizar um estudo epidemiológico das lesões do plexo braquial através do levantamento de dados dos pacientes atendidos no Hospital de referência para alta complexidade da região metropolitana de São Paulo. Métodos: Estudo retrospectivo com avaliação dos prontuários eletrônicos do HMC-SA, de agosto de 2008 até junho de 2013. Resultados: Levando-se em consideração que o Hospital é o único centro de referência para lesões do plexo braquial, chegamos a uma incidência anual estimada em 1,88/100.000 habitantes. A média de tempo entre a lesão e a primeira consulta no hospital foi de 8,25 meses. O intervalo de tempo entre a lesão e a cirurgia foi em média de 11,25 meses. A porcentagem de lesões totais foi de 33%, enquanto as lesões de tronco superior e tronco superior e médio foram de 33% e 28%, respectivamente. Conclusão: Observamos muitos aspectos em comum com os relatados por outros centros de referência no Brasil, tais como: gênero, idade e mecanismo de trauma. No entanto, alguns achados foram diferentes da maioria dos outros estudos epidemiológicos: nível de lesão, tempo decorrido entre o acidente e o primeiro atendimento e o intervalo de tempo entre a lesão e o tratamento cirúrgico. Nível de evidência IV, série de casos.

Correlation between the elbow flexion and the hand and wrist flexion after neurotization of the fascicles of the ulnar nerve to the motor branch to the biceps / Correlação da flexão do cotovelo com a flexão da mão e do punho após neurotização dos fascículos do nervo ulnar para ramo motor do bíceps

ABSTRACT OBJECTIVE: Gain in elbow flexion in patients with brachial plexus injury is extremely important. The transfer of a fascicle from the ulnar nerve to the motor branch of the musculocutaneous nerve (Oberlin surgery) is a treatment option. However, in some patients, gain in elbow flexion is associated with wrist and finger flexion. This study aimed to assess the frequency of this association and the functional behavior of the limb. METHODS: Case-control study of 18 patients who underwent the Oberlin surgery. Group 1 included patients without disassociation of range of elbow flexion and that of the fingers and wrist; Group 2 included patients in whom this disassociation was present. In the functional evaluation, the Sollerman and DASH tests were used. RESULTS: It was observed that 38.89% of the patients did not present disassociation of elbow flexion with flexion of the wrist and fingers. Despite the existence of a favorable difference in the group with disassociation of the movement, when the Sollerman protocol was applied to the comparison between both groups, this difference was not statistically significant. With the DASH test, however, there was a statistically significant difference in favor of the group of patients who managed to disassociate the movement. CONCLUSION: The association of elbow flexion with flexion of the wrist and fingers, in the group studied, was shown to be a frequent event, which influenced the functional result of the affected limb.

RESUMO OBJETIVO: O ganho da flexão do cotovelo em pacientes com lesão no plexo braquial é de suma importância. A cirurgia de transferência de fascículo do nervo ulnar para ramo motor do nervo musculocutâneo (cirurgia de Oberlin) é uma opção de tratamento. Contudo, o ganho da flexão do cotovelo, em alguns pacientes, vem associado à flexão do punho e dos dedos. O objetivo deste trabalho é avaliar a frequência dessa associação e o comprometimento funcional do membro. MÉTODOS: Estudo tipo caso-controle de 18 pacientes submetidos à cirurgia de Oberlin. No Grupo 1 foram incluídos os pacientes que não apresentavam dissociação do ganho da flexão do cotovelo com a dos dedos e do punho; no Grupo 2, os pacientes em que havia dissociação. Os testes de Sollerman e Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (Dash) foram usados na avaliação funcional. RESULTADOS: Observou-se que 38,89% dos pacientes não dissociavam flexão de cotovelo de flexão de punho e dos dedos. Apesar de existir uma diferença favorável ao grupo que dissociava o movimento quando aplicado o protocolo de Sollerman na comparação entre os pacientes dos dois grupos, essa não se mostrou estatisticamente significante. Já no teste Dash, observou-se diferença estatisticamente significante, favorável ao grupo de pacientes que consegue dissociar o movimento. CONCLUSÃO: A associação da flexão do cotovelo com a flexão de punho e dos dedos no grupo estudado mostrou ser um evento frequente, teve influência no resultado funcional do membro acometido.

Evaluation of elbow flexion following free muscle transfer from the medial gastrocnemius or transfer from the latissimus dorsi, in cases of traumatic injury of the brachial plexus / Avaliação da flexão do cotovelo após transferência muscular livre do gastrocnêmio medial ou transferência do latíssimo do dorso na lesão traumática do plexo braquial

To compare the gain in elbow flexion in patients with traumatic injury of the brachial plexus following muscle transfer from latissimus dorsi with the gain following free muscle transfer from the medial belly of the gastrocnemius. METHODS: This was a retrospective study in which the medical files of a convenience sample of 13 patients operated between 2000 and 2010 were reviewed. Group 1 comprised seven patients who underwent transfers from the gastrocnemius and group 2 (controls) comprised six patients who underwent transfers from the latissimus dorsi. The following functions were evaluated: (1) range of motion (ROM) of elbow flexion, in degrees, using manual goniometry and (2) grade of elbow flexion strength, using a muscle strength scale. Satisfactory results were defined as: (1) elbow flexion ROM ≥ 80° and (2) elbow flexion strength ≥ M3. The Fisher exact and Kruskal-Wallis tests were used (p < 0.05). RESULTS: The patients' mean age was 32 years (range: 17-56) and 72% had been involved in motorcycle accidents. Elbow flexion strength ≥ M3 was observed in seven patients (100%) in group 1 and in five patients (83.3%) in group 2 (p = 0.462). None of the patients presented M5, and one patient (16.7%) in group 2 had a poor result (M2). Elbow flexion ROM with a gain ≥ 80° (daily functions) was found in six patients (86%) in group 1 and in three patients (50%) in group 2 ( p = 0.1). CONCLUSION: The patients in group 1 had greater gains in strength and ROM than did those in group 2, but without statistical significance. Thus, transfers from the gastrocnemius become a new surgical option, if other techniques cannot be used.

Comparar o ganho de flexão do cotovelo em pacientes com lesão traumática do plexo braquial após transferência muscular do latíssimo dorsal (TMLD) com a transferência muscular livre do ventre medial do gastrocnêmio (TMLGM). METÓDOS: Estudo retrospectivo, revisão de prontuários, amostra de conveniência, com 13 pacientes operados, entre 2000 e 2010. Grupo 1 (TMLGM) com sete pacientes e grupo 2 ou controle (TMLD) com seis. Função avaliada: 1) amplitude de movimento (ADM) em graus da flexão do cotovelo, goniometria manual; 2) grau de força de flexão do cotovelo, por escala de força muscular. Satisfatórios: 1) ADM: flexão do cotovelo ≥ 80°; 2) Força: flexão do cotovelo ≥ M3. Testes exato de Fisher e Kruskal-Wallis (p < 0,05). RESULTADOS: Média de idade foi de 32 anos (17 a 56). Acidente de moto em 72%. Força de flexão do cotovelo ≥ M3 no grupo 1 em sete pacientes (100%) e o grupo 2 em cinco (83,3%) (p = 0,462). Não tivemos M5 e o grupo 2 apresentou um paciente (16,7%) com resultado ruim M2. ADM na flexão do cotovelo com ganho ≥ 80° (funções diárias) foram encontrados no grupo 1 em seis pacientes (86%) e no grupo 2 em três (50%) (p = 0,1). CONCLUSÃO: Pacientes do grupo 1 tiveram um ganho maior de força e ADM, quando comparados com os do grupo 2, sem significado estatístico. Assim, TMLGM se torna uma nova opção cirúrgica, caso não possam ser aplicadas outras técnicas.

Aspectos clínicos de pacientes com lesão traumática do plexo braquial após tratamento cirúrgico / Clinical aspects of patients with traumatic lesions of the brachial plexus following surgical treatment

Objetivo: Avaliar aspectos sociodemográficos e clínicos de pacientes operados de lesão trau mática do plexo braquial (LTPB). Método: Estudo retrospectivo, revisão de prontuários, amostra de conveniência, 48 pacientes operados entre 2000 e 2010. Avaliados: 1) ADM - em graus, do ombro, cotovelo e punho/mão; 2) grau de força do ombro, cotovelo e punho/mão; 3) sensibilidade; 4) EVA (0 a 10). Testes de t de Student, qui-quadrado, Friedman, Wilcoxon e Kruskal-Wallis (p<0,05). Resultados: Idade de 30,6 anos, 60,4% acidentes motociclísticos. Politraumatismo 52,1%. Tempo até a cirurgia de 8,7 meses (2 a 48). Trinta e um (64,6%) com lesão total do plexo. Cirurgias mais frequentes: neurais em 39 (81,3%). ADM > 30° do ombro 20 pacientes (41,6%) de 30° a 90°, média 73° (p = 0,001); 13 (27,1%) já tinham força no ombro > M3 (p = 0,001). Coto velo >80° de flexão, 27 pacientes (56,2%) de 30° a 160°, com média de 80,6° (p< 0,001); 22 com força > M3 (p < 0,001). Extensão do punho > 30° partindo de 45° de flexão em 22 paci entes (45,8%), de 30° a 90°, média 70° (p = 0,003); 27 (56,3%) tinham força de extensão do punho/mão >M3 (p = 0,002); 45 (93,8%) hipoestesia e três (6,2%) anestesia (p = 0,006). EVA inicial 4,5 (1 a 9) e EVA final 3 (1 a 7) (p < 0,001). Conclusão: As LTPB tem maior prevalência em jovens (21-40 anos), homens, urbanos, traba lhadores braçais, acidentes motociclísticos, com politrauma, lesão total do plexo. Cirurgias neurais, seguidas em segundo tempo, pelas transferências miotendíneas. A cirurgia para LTPB mostrou melhoria significativa de ADM e força em ombro, cotovelo e punho/mão, da sensibilidade do membro afetado e diminuição da dor final.

To evaluate sociodemographic and clinical aspects of patients undergoing operations due to traumatic lesions of the brachial plexus. METHOD: This was a retrospective study in which the medical files of a convenience sample of 48 patients operated between 2000 and 2010 were reviewed. The following were evaluated: (1) range of motion (ROM) of the shoulder, elbow and wrist/hand, in degrees; (2) grade of strength of the shoulder, elbow and wrist/hand; (3) sensitivity; and (4) visual analogue scale (VAS) (from 0 to 10). The Student's t, chi-square, Friedman, Wilcoxon and Kruskal-Wallis tests were used (p < 0.05). RESULTS: The patients' mean age was 30.6 years; 60.4% of them had suffered motorcycle accidents and 52.1%, multiple trauma. The mean length of time until surgery was 8.7 months (range: 2-48). Thirty-one patients (64.6%) presented complete rupture of the plexus. The frequent operation was neurosurgery in 39 cases (81.3%). The ROM achieved was ≥30° in 20 patients (41.6%), with a range from 30° to 90° and mean of 73° (p = 0.001). Thirteen (27.1%) already had shoulder strength ≥M3 (p = 0.001). Twenty-seven patients (56.2%) had elbow flexion ≥80°, with a range from 30° to 160° and mean of 80.6° (p < 0.001). Twenty-two had strength ≥M3 (p < 0.001). Twenty-two patients (45.8%) had wrist extension ≥30° starting from flexion of 45°, with a range from 30° to 90° and mean of 70° (p = 0.003). Twenty-seven (56.3%) presented wrist/hand extension strength ≥M3 (p = 0.002). Forty-five (93.8%) had hypoesthesia and three (6.2%) had anesthesia (p = 0.006). The initial VAS was 4.5 (range: 1.0-9.0) and the final VAS was 3.0 (range: 1.0-7.0) (p < 0.001). CONCLUSION: Traumatic lesions of the brachial plexus were more prevalent among young adults (21-40 years), men, people living in urban areas, manual workers and motorcycle accidents, with multiple trauma and total rupture of the plexus. Neurosurgery, with a second procedure consisting of muscle-tendon transfer, was the commonest operation. Surgery for traumatic lesions of the brachial plexus resulted in significant improvement in the ROM and strength of the shoulder, elbow and wrist/hand, improvement of the sensitivity of the limb affected and reduction of the final pain.

Tratamento cirúrgico das lesões traumáticas do plexo braquial / Surgical treatment of traumatic brachial plexus injuries

As lesões do plexo braquial são frequentemente causadas pela avulsão de raízes nervosas após acidentes automobilísticos de alta energia e geralmente afetam homens jovens, resultando em déficits neurais com elevado potencial de incapacidade grave e permanente. O presente estudo tem como objetivo revisar a literatura pertinente ao tratamento cirúrgico das lesões traumáticas do plexo braquial, ressaltando as principais técnicas e indicações. São discutidas as quatro técnicas cirúrgicas mais comumente utilizadas: reparação direta nas lacerações agudas, neurólise externa, enxertos de nervos e transferência de nervos. Além disso, são analisados a anatomia, a fisiopatologia e os fatores que influenciam a recuperação funcional: idade, intervalo entre a lesão e cirurgia, estado dos dois sítios de coaptação, enxertos de nervos longos, tecido cicatricial, isquemia e grau de lesão da raiz nervosa. A reparação direta é mais utilizada em lacerações agudas, e a transferência de nervos tem se mostrado a técnica cirúrgica mais eficaz, principalmente em combinação com os enxertos de nervos.

The brachial plexus injuries are frequent caused by nerve roots avulsion after high-energy traffic accidents and generally affect young males, resulting in neural deficits with high potential for permanent disability. The present study has an objective to perform a review the literature concerning the surgical treatment of traumatic lesions of the brachial plexus, emphasizing the key techniques and indications. It discusses the four most commonly used surgical techniques: direct repair in acute lacerations, external neurolysis, nerve grafts and nerve transfers. Furthermore, analyzes the anatomy, pathophysiology and the factors that influence the functional recovery: age, the interval between injury and surgery, the state of coaptation of the two sites, nerve grafts, scarring, ischemia and the degree of lesion nerve root. A direct reparation is most used in acute lacerations and the nerve transfer have been shown the most effective treatment, especially in combination with the nerve grafts.